临床思考:慢性咳嗽5年,竟然一直漏诊了它文章

来源:爱爱医 / 时间: 2019-04-20 08:00:50 / 阅读量:访问量:762次

导读患者反复咳嗽伴咳血5年,鉴别诊断一大摞,更有高粘滞血症,然而,所有诊断中都忽略了这个疾病,是为什么?

反复咳嗽伴咳血,鉴别诊断一大摞。更有高粘滞血症,最后诊断是什么?

病例介绍



一、反复咳嗽、痰血,是慢性支气管炎还是支气管扩张?
男,43岁,农民,未婚。

主诉:反复咳嗽、咳痰、痰血5年,加重伴下肢浮肿4月。

现病史:患者于5年前受凉后开始咳嗽、咳痰,伴发热,畏寒,无寒颤,体温38.5°C。无喘息、胸闷、胸痛不适感,病后在当地用药治疗(具体不详)好转后,上述症状反复发作,常应受凉后诱发,症状时轻时重,严重时咳痰量较多,为白色黏液痰或黄色痰,咳痰量每日计约200ml-250ml。有时痰中带血,伴喘息,曾多次在当地住院输液治疗。住院时间不等。好转后能胜任中度体力劳动。入院4月前,上述症状逐渐加重,时有咳痰带血,劳累后而出现心悸、胸闷,进食后上腹部撑胀不适,小便较少。近4月来,发现双下肢水肿,逐渐加重,因在外给予抗感染、化痰、平喘、利尿等治疗,无明显疗效,为求进一步诊治来诊。发病以来,食欲较前下降,大便无明显异常。小便量较少,夜间需高枕睡眠。

既往史:患者自幼体质较差,经常感冒。否认“冠心病、高血压病、糖尿病”病史。无肝炎、结核等传染病及其接触史,否认食物及药物过敏史。

个人史:生于原籍,久居本地,未到过牧区及疫区,预防接种史随当地。无烟酒嗜好。未婚。

家族史:父母健康。家族成员中否认传染病及家族性遗传性疾病史。

二、发现特殊体征,提示患有肺源性心脏病合并高粘滞血症
查体:T36.4°C,P118次/分,R25次/分,BP110/60毫米汞柱。成年男性,发育正常,营养一般,慢性病容,面部暗紫,神志清,精神萎靡,全身皮肤黏膜无黄染、出血点,颈部、上胸部皮肤呈暗红色,四肢末端紫绀。浅表淋巴结无肿大,言语流利,口唇紫绀,伸舌居中,口腔黏膜无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉充盈怒张,肝颈静脉回流征阳性。桶状胸,两侧对称,双侧呼吸运动均等,节律匀称,双肺叩呈过清音,听诊:双肺呼吸音粗,散在干、湿性罗音。心界不大,心尖搏动剑下增强,心率118次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,P2>A2。腹软,肝肋下4cm、剑突下8cm,边缘较钝,触痛,质韧,无结节感,脾未触及,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,叩鼓音,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,肛门及外生殖器无异常。双下肢胫前种度压陷性水肿,未见杵状指(趾)。生理反射存在,双侧病理征阴性。


三、综合评估病史与X线检查,需考虑支气管扩张
辅助检查:血常规:Hb200g/L,HCT71.5%,WBC7.40X10^9/L,N59%,L40%,E1%,PLT110X10^9/L;ESR2mm/h。肝肾功:(-);尿、粪常规:(-);心电图:窦性心动过速;肺型P波,电轴右偏,右室大,左室劳损。X线:双肺下野内带见有囊状阴影,肺门影浓,肺纹理粗乱,肺动脉段凸出。



四、统筹兼顾病情,除了抗感染,还要预防静脉血栓
治疗:抗感染、利尿、吸氧等治疗,行胸部CT、血气、心脏彩超等检查患者继发性红细胞增多,同时由于心功能不全双下肢水肿、静脉系统血液瘀滞,存在形成深静脉血栓的风险因素,可给予下肢物理治疗放置下肢静脉血栓形成。


五、后记


入院后在给氧、抗感染、化痰、改善心肺功能的基础上,给予肝素抗凝治疗,1周后患者症状好转,出院。出院诊断:支气管扩张,肺源性心脏病,慢性心衰继发红细胞增多症、高粘滞血症。
讨论

无论是慢性支气管炎还是支气管扩张,都可引起肺源性心脏病,临床表现相似,给临床诊断造成困难。本例患者除慢性支气管炎外,尚需与结核病、肺癌、肺出血-肾炎综合征、心脏恶液质综合征(syndrome of cardiac cachexia , SCC) 等鉴别。



1.肺结核是首要考虑的疾病,结核病已成为全世界重要的公共卫生问题。我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。本例除咳嗽、痰血外,无午后潮热、盗汗等结核中毒症状,X线检查未发现结核灶。

2.肺癌 近年来肺癌越来越年轻化,青年型肺癌也增加。肺癌的临床表现不典型,应详细询问病史,全面细致地检查,包括胸部X线、胸片、CT、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等,本例业经X线检查初步排除肺癌的存在。

3.肺出血-肾炎综合征 本例有咳嗽痰血与下肢浮肿等表现,与该病类似,有必要进行鉴别诊断。该病可发生于任何年龄,但多为20~30岁的男性青年,患者一般表现除非合并感冒,多无发热,常有疲乏,无力,体重下降等,其临床特征性表现为三联征:肺出血,急进性肾小球肾炎和血清抗肾小球基膜(GBM)抗体阳性。患者与之表现不符。

4.SCC 是指在慢性充血性心力衰竭的基础上导致患者发生的具有体重减轻、脂肪消耗、显著消瘦、低蛋白血症、免疫功能低下的营养不良综合征[1]。此类病人病程长,病情重,心功能差,抵抗力差,死亡率高。临床对于肺心病患者,需高度警惕SCC的发生。

高粘滞血症并不是一个独立的疾病,是近年来普遍受到医学界重视的一种病理综合征。研究发现心脑血管病、糖尿病、肿瘤、血液病、慢性支气管炎等都存在血液粘滞的表现,其中,文献报道,慢性肺源性心脏病是重度高粘滞血症的常见原因[2]。血液流变学障碍对上述疾病的发生发展起着不可忽视的作用。本例患者既往无冠心病、高血压病、糖尿病病史,肺源性心脏病是引起本例高粘滞血症的主要原因。


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